从香烟到解药：如何为中低收入国家铺平戒烟之路？

烟草使用导致的全球健康负担（每年死亡人数超过700万）不成比例地落在中低收入国家（LMICs）肩上——全球约13亿烟草使用者中，近80%居住在这些国家。不使用烟草的人群中，高达半数会因烟草相关疾病过早死亡，而戒烟可显著降低这类过早死亡的风险。已有充分证据表明，包含行为支持、药物疗法或两者结合的戒烟治疗是有效的。虽然单纯行为干预具有一定效果，但与药物疗法联用可获得更高的戒烟率，尤其对于尼古丁重度依赖者²。因此，中低收入国家政府必须优先确保民众能够全面、可负担地获取戒烟药物疗法及行为干预服务。

提供戒烟支持是世界卫生组织（WHO）《烟草控制框架公约》（FCTC）的核心内容。该里程碑式条约于2005年生效，提出了183个缔约国同意采纳的、旨在减少烟草相关死亡的循证政策与行动。FCTC第14条建议各国制定并实施符合本地实际、基于证据的烟草依赖治疗指南，并明确医疗系统在向公众提供戒烟服务中应发挥核心作用。

然而，与高收入国家相比，中低收入国家在第14条的实施上明显滞后，其原因复杂多样。许多中低收入国家的烟草使用率高于大多数高收入国家；支持吸烟的文化规范和传统更为普遍；烟草产品种类更加多样（如无烟烟草）；公众对烟草使用健康风险的认知水平也普遍较低。

此外，尽管所有国家的戒烟治疗项目都需与其他公共卫生及政府优先事项竞争资源，但中低收入国家的总体资源更为有限。这些国家可能无力支持关于烟草健康风险及戒烟益处的广泛公众教育。那些能够推动戒烟意愿的烟草控制政策——如提高烟草价格的消费税政策、限制可燃烟草使用场所的无烟环境立法——在中低收入国家通常也弱于高收入国家。资源匮乏还可能削弱政府对抗烟草业营销与游说影响的能力。在一些中低收入国家，烟草产品甚至由全资或控股的国有实体销售。

与医护人员的接触为开展烟草使用健康风险教育提供了重要契机，但与吸烟相关的社会污名——尤其是女性吸烟者——可能阻碍人们透露自己的烟草使用情况。临床医生自身吸烟率较高，加上缺乏提供戒烟建议和支持的培训，也妨碍了相关服务的提供。

WHO 2024年发布的循证戒烟临床指南建议，临床医生应在所有医疗场合中常规询问患者的烟草使用情况，并鼓励吸烟者戒烟²。这类简短干预旨在强调戒烟的重要性，并可作为提供更深入行为支持及药物疗法的切入点，从而提高戒烟尝试的成功率。

所有国家应批准并提供WHO戒烟临床指南推荐或列入WHO基本药物清单（EML）的全部戒烟药物。

政府或保险公司应承担各国所有烟草使用者全疗程戒烟药物的费用，且不设置获取障碍。

有关烟草及戒烟服务（如戒烟热线）的公众教育项目应包含药物疗法的相关信息。

所有医疗专业人员应接受提供戒烟治疗及至少简短戒烟干预的培训；同时应鼓励本身使用烟草的医护人员戒烟并为其提供治疗支持。

公共和私人利益相关方——包括政府、跨国卫生组织、私营部门捐助方及制药企业——应共同探索创新策略，以提升全球戒烟药物的可及性，减少健康不平等。

WHO治疗指南指出，尼古丁替代疗法（NRT）、伐尼克兰、安非他酮和金雀花碱均为安全有效的戒烟药物选择。尽管针对这些药物有效性的临床试验在中低收入国家开展较少，但其结果总体与高收入国家的证据一致。这些药物已被纳入WHO《2025年基本药物示范清单》（EML），该清单基于药物的有效性、安全性、成本效益和公共卫生重要性进行遴选。关于在中低收入国家广泛使用的无烟烟草的戒烟治疗证据较为有限。WHO指南建议，寻求戒除无烟烟草者应接受行为干预以及伐尼克兰或NRT治疗。

WHO鼓励所有国家以可负担的价格向所有烟草使用者提供EML所列戒烟药物，但目前这些药物在高收入国家的可及性远高于中低收入国家。2022–2023年在60个中低收入国家开展的一项调查显示，许多国家尚未提供这些药物，而在可获取的国家中，多数定价令人难以承受。相比之下，香烟——尤其是按支售卖时——通常比戒烟药物更为便宜。

这些发现凸显出中低收入国家亟需建立公平、可负担且可持续的大规模戒烟药物获取途径。首先，中低收入国家开展的烟草使用风险公共卫生教育应涵盖所有戒烟治疗方式（包括药物疗法）的信息，否则烟草使用者可能根本不知道戒烟药物的存在。医疗专业人员的培训项目应纳入所有戒烟治疗相关内容，并优先帮助医护人员自身戒除烟草。

中低收入国家需要可持续的资金来源以支持烟草依赖治疗服务，尤其是药物疗法，同时还需高效、低成本的方法加速所有循证戒烟药物的审批。金雀花碱（一种作用机制类似伐尼克兰的植物生物碱）便是一个因监管障碍而错失机遇的案例。该药于2024年被提议加入EML，并于2025年正式列入。尽管其作为低成本仿制药已在部分东欧国家销售数十年，且有效性证据已获WHO指南认可，但其仿制药身份阻碍了可及性——甚至在许多高收入国家也是如此。仿制药生产商在新市场获得监管批准后，因缺乏专利保护，投资回报潜力有限。要解决中低收入国家的监管壁垒，可能需要公共和私人利益相关方建立合作伙伴关系，共同制定创新策略，以标准化、简化监管流程并降低成本。

建立可靠的生产和配送供应链对于确保获批药物的持续供应同样关键。伐尼克兰作为最有效的单药戒烟选择，2021年因原研药生产商辉瑞担忧其亚硝胺含量过高，自愿将品牌产品（Chantix或Champix）撤出全球市场，导致全球供应中断。辉瑞专利到期后，仿制伐尼克兰产品上市缓慢。数年过去，该药在许多国家（包括部分已批准使用的国家）仍难获取。影响部分中低收入国家的另一个供应链问题是药物需在炎热潮湿的气候中保持稳定性，尤其是在缺乏持续制冷条件的地区。

可负担性障碍可通过多种途径缓解。政府可指定将烟草消费税收入或其他烟草制造商征收费用用于支付戒烟药物。政府或区域经济组织也可与制药公司谈判，通过批量采购降低药价。此外，在高低收入国家均销售戒烟药物的企业可实行分层定价策略（包括仿制药），以降低中低收入国家的成本。如果所有戒烟药物都能以仿制药形式在中低收入国家上市，将促进竞争、压低价格，前提是生产商能够获得投资回报或至少覆盖成本。这方面可借鉴中低收入国家在降低HIV药物成本方面的成功经验，其中多方利益相关者的合作至关重要。

非药物的非燃烧尼古丁输送产品（如电子烟和口服尼古丁袋）在戒烟治疗中的作用尚存争议。作为其中认知度最高的产品，电子烟的监管政策和使用情况因国而异。部分高收入国家（如新西兰、英国和加拿大）的公共卫生机构或卫生系统推荐将电子烟作为某些可燃烟草使用者的戒烟辅助工具，而若干中低收入国家（如柬埔寨、埃塞俄比亚和印度）则禁止其销售。对电子烟的担忧主要集中在其对非吸烟者（尤其是青少年）的吸引力及其成瘾风险。不过，主要来自高收入国家的有力证据表明，在常规治疗无效时，电子烟可帮助戒除可燃烟草。在中低收入国家，如果无法为那些仅凭建议和行为干预难以成功戒烟的人提供低成本、有效、安全且可接受的戒烟药物（或获取途径有限），我们认为可考虑将电子烟作为一种减少烟草相关危害的替代方案。

要显著减轻中低收入国家的烟草相关死亡负担，必须提供包含药物疗法和行为干预的戒烟治疗，因为药物能够带来额外的戒烟效益。药物疗法需价格可负担、易于所有烟草使用者获取，并整合进国家卫生系统及全民健康覆盖框架。解决与药物成本、监管和供应链障碍以及公众对药物疗法认知不足相关的挑战至关重要。应对这些挑战需要烟草控制界以及公共和私人利益相关方——包括政府、跨国卫生组织、私营部门捐助方和制药行业——给予更多关注与协同努力。